Согласие на обработку персональных данных

Я

  

(фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется))

  

_____________________________________________________________________________

  

(дата рождения, идентификационный номер (при отсутствии – номер документа, удостоверяющего личность))

  
     

В соответствии со статьей 5 Закона Республики Беларусь от 7 мая 2021 г. № 99-З ”О защите персональных данных“ даю согласие _________________

Я

 _____

(наименование (фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)) и место нахождения (адрес места жительства (места пребывания)) оператора)

  
     

на обработку моих персональных данных:

Цель ___________________________________________

Согласен

Не согласен
   

(цель обработки персональных данных)

Объем : _______________________________________________

(перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие)

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие, общее описание используемых способов обработки персональных данных:

__________________________________________________________________

Информация об уполномоченных лицах:

__________________________________________________________________

(в случае, если обработка персональных данных осуществляется такими лицами)

Срок согласия __________________________________________________________________

(срок, на который предоставляется согласие)

Мне разъяснены права, связанные с обработкой персональных данных, механизм их реализации прав, а также последствия дачи мною согласия или отказа в даче такого согласия.

__________________

    

(дата)

(подпись)